Обеспечение радиационной безопасности в здравоохранении России (продолжение)

Если говорить о ближайшей перспективе радионуклидной диагностики у нас в стране, то следует отметить снижение объема и диапазона этих исследований в настоящий период. В основном это связано с финансовыми и технологическими трудностями. Мы значительно отстаем от уровня применения РНД и темпов ее роста у развитых стран. Особенно быстро растет там использование высокоинформативного радионуклидного метода диагностики "in vitro" без облучения пациента. В целом, технологическое отставание РНД в России является весьма значительным и продолжает увеличиваться.

Таким образом, в области обеспечения радиационной безопасности населения в России стоит задача – уменьшить дозы медицинского облучения пациентов и населения в целом [15]. Решение этой задачи позволит одновременно снизить общий уровень облучения населения России, который, как было показано, является весьма значительным, что имеет громадное, не только медицинское, но и социально-политическое значение, ибо состояние самой облучаемой нации в мире относится к числу наиболее нетерпимых в обществе. Реализация данной задачи может быть достигнута различными путями. Основными из них являются следующие: техническое перевооружение лучевой диагностики, повышение профессионализма персонала, разработка и внедрение современных средств защиты и нормативно-методической документации, осуществление жесткого контроля за РБ пациента.

Большая роль в решении уменьшения доз пациентов и персонала в лучевой диагностике вышеуказанной проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение укладок пациента и методологии его защиты, технологии фотообработки рентгеновской пленки и т.д. – все это необходимо для качественной диагностики с минимальным облучением, гарантирующим от брака и вынужденных повторных исследований.

Альтернативой использования радиационных методов диагностики в медицине являются нерадиационные (табл.15). В этом плане следует выделить ультразвуковые методы и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая является одним из наиболее совершенных и эффективных методов диагностики и без которого в настоящее время невозможно полноценное высококачественное медицинское обслуживание населения.

Таблица 15. Область и средства использования основных лучевых методов исследования

Источник
информации
Область использования
Вклад метода,
%
Профилактика
Диагностика
Лечение
Ультразвук
 

УЗИ
 

16,7
Магнитное поле
 

МРТ
 

0,1?
Рентгеновское
излучение
Флюорография,
маммография
Рентгено-
диагностика
Рентгено-
Терапия
81,5
Радионуклиды
 

Радионукл.
диагностика,
ПЭТ
Радионукл.
Терапия
1,3

Современная клиническая медицина характеризуется многосторонним комплексным подходом в достижении основных диагностических и лечебных целей. В области лучевой диагностики такой подход имеет особо важное значение ввиду многогранности средств интроскопии, которые за последнее время обогатились новыми высокоэффективными способами визуализации.

Если классифицировать ведущие виды лучевой диагностики по 10-ти бальной шкале (табл.16), беря за основу их информативность и безопасность, то по рассматриваемому балансу на первые роли выдвигаются новые высокоэффективные методы исследований, такие как МРТ, ПЭТ и КТ, а затем следуют рентгенодиагностика и ультразвуковая диагностика. Неоспоримым лидером в окончательном итоге с учетом стоимости оборудования является ультразвуковая диагностика.

Таблица 16. Приоритетная оценка различных методов лучевой диагностики
Метод
Информатив-ность
(польза)
Доза
облучения
(вред)
Баланс*
Стоимость
оборудования
(затраты)
Итог**
 

Флюоро-профилактика
2
-5
-1,5
-3
-2,25
Рентгено-
диагностика
4
-4
0
-4
-2,0
Радионуклидная
диагностика
5
-10
-2,5
-5
-3,7
УЗИ
3
0
1,5
-1
+0,25
Компьютерная
томография
8
-8
0
-8
-4,00
МРТ3
9
0
4,5
-9
-2,25
ПЭТ4
10
-3
3,5
-10
-3,25
                     *  баланс равен среднеарифметическому из пользы и вреда;
                   **  итог равен среднеарифметическому между балансом и  затратами

Как видно, при использовании тех или иных методов лучевой диагностики большое внимание необходимо уделять затратам на их использование и, в частности, учитывать высокую стоимость оборудования. Если учесть и этот немаловажный показатель, то наиболее оптимальными видами исследований в настоящее время и в обозримом будущем будут ультразвуковые методы исследований и следующие за ними с большим отрывом - рентгенодиагностические. Приведенный пример говорит о необходимости учитывать разнообразные факторы при выборе методов исследования. Современная радиобиология позволяет конкретизировать ущерб от облучения в виде индуцируемых онкологических последствий [11,12]. В табл.17 приведены численные значения радиационного риска от различных видов облучения, включая медицинское. Хотя он не столь велик, как другие негативные воздействия на человека, тем не менее, мы можем его реально оценить и должны всячески стремиться к его снижению. Между тем, восприятие его населением, в том числе информационными службами, весьма чувствительно и тенденциозно, с чем нельзя не считаться.

Таблица 17. Оценка возможных стохастических (раки и наследственные болезни) эффектов облучения в 2001 г. по России
Вид облучения
Число индуцированных
злокачественных заболеваний и
тяжелых генетических эффектов (чел.)
Медицинское
11000
Прошлые аварии
280
Техногенное
 

30

Именно биологическое действие ионизирующего излучения, его негативные последствия заставляют снижать любую дозу, в том числе медицинскую. Дело в том, что на сегодняшний день установлена зависимость вредных последствий облучения при любых уровнях доз, начиная с малых. В данной области было проведено столько научных исследований, сколько не было проведено при изучении любого другого источника повышенной опасности и тем не менее далеко не все тонкие его механизмы и процессы, начинающиеся на ультрамикроскопическом уровне и завершающиеся на уровне организма, поняты и исследованы.

Общая схема радиационного воздействия на организм такова. Малые дозы радиации могут «запускать» цепь событий, приводящую к заболеваниям, например, раковым и генетическим повреждениям [24]. При больших дозах, радиация может непосредственно разрушать клетки организма, повреждать ткани и привести его таким образом к скорой гибели. Условная граница между «большими» и «малыми» дозами, о которых идет речь, пролегает на уровне 0,5-1,0 Зв. Для нормальных условий жизни и работы это весьма значительная величина, достаточно сказать, что врач-рентгенолог за 25–летний период профессиональной деятельности обычно не набирает и десятой доли этой дозы.

В современных условиях дозы в десятки, а тем более в сотни сЗв возникают только при серьезнейших радиационных авариях. Хотя при лучевой терапии также могут намеренно создаваться большие дозы, однако они затрагивают не все тело пациента, а подводятся к локальному очагу и, как правило, фракционируются. Поэтому прямые сопутствующие поражения, если и возникают, то обычно ограничиваются ожогами кожи, не угрожающими жизни пациента.

Повреждения, вызываемые большими дозами, проявляются в течение нескольких часов или дней после облучения, причем только в случае превышения определенного порога дозы (т.н. детерминированные эффекты), свойственные данному острому эффекту. Напротив, раковые заболевания, вызванные облучением в малых дозах, проявляются спустя много лет, а генетические повреждения (пороки развития, наследственные болезни и т.д.) вообще в последующих поколениях потомков облученного индивидуума (так называемые стохастические эффекты). Отдаленность этих эффектов во времени, очень небольшая вероятность их возникновения – порядка 0,01% на 10 мЗв полученной дозы и неспецифичность (те же формы рака могут быть обусловлены множеством других причин) чрезвычайно затрудняют достоверное обнаружение именно «радиационных» раков или генетических эффектов.

До настоящего времени в распоряжении науки имелись лишь единичные исследования воздействия «радиации» на людей, в частности, касающиеся облучения японцев, переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки. Все они без исключения в течение уже полувека находятся под тщательным медицинским наблюдением и все показатели здоровья этих лиц постоянно сопоставляются со строго подобранной контрольной группой. Полученные здесь данные однозначно показывают, что пока только рак является единственной причиной повышенной смертности в этой группе населения. Это подтверждают другие материалы по более узким группам населения (рабочие урановых рудников, жители тихоокеанских островов, попавшие под радиоактивные осадки и др.). В последние годы к ним прибавились данные наблюдения над последствиями Чернобыльской аварии.

Следует отметить, что японские данные пока не дали никаких убедительных доказательств в отношении генетических эффектов облучения. Учитывая, однако, ограниченный срок наблюдения и многочисленные экспериментальные данные на животных, указывающие на возможность таких эффектов, эта проблема пока не снята с повестки дня.

Канцерогенное действие радиации сомнений не вызывает, однако здесь необходимо отметить следующее: почти все данные о нем получены при обследовании людей, получавших относительно большие дозы (1Зв и выше). Прямых данных об учащении раковой заболеваемости в результате действия именно малых доз ( единицы или десятые доли сЗв), наблюдаемых в повседневной реальности, насчитывается единицы. Иными словами, никем и нигде в мире пока не выявлено ни одного случая рака, возникновение которого можно было бы однозначно связать с действием малых доз облучения. Этот факт, однако, вовсе не свидетельствует о безвредности этих доз, а лишь указывает на то, что если такой риск и существует, то он весьма мал и эффекты просто не удается обнаружить на фоне высокой спонтанной онкологической заболеваемости. Подсчитано, что для достоверного выявления смертности от радиационного канцерогенеза, вызванного дозой 1 сЗв необходимо провести сопоставимый анализ онкологической смертности 2,6 млрд облученных и необлученных индивидуумов при длительности наблюдения 30-40 лет. Нереальность такой задачи очевидна. В этой связи естественно предположить, что ни один рентгенолог, какой бы он стаж не имел, не в состоянии установить канцерогенный эффект диагностического облучения у пациентов, даже в том случае, если бы он вознамерился проследить судьбы всех обследованных им людей. Поэтому совершенно неубедительны доводы об отсутствии канцерогенных последствий облучения у пациентов, которые иногда приходится констатировать. Сама по себе невозможность или трудность установления эффекта отнюдь не доказывает его отсутствия. Более того, по современным представлениям о механизме биологического действия радиации, начало цепочке событий, приводящих в конечном счете к раку, может быть положено одним единичным актом взаимодействия частицы или кванта излучения с веществом (атомом, молекулой, клеткой) живой ткани. Из этого вытекает предположение об отсутствии какого-либо порога воздействия радиации, ниже которого это воздействие совершенно безвредно. Мировая наука и практика радиационной защиты сегодня исходит именно из этой концепции: считается, что любая сколь угодно малая доза увеличивает вероятность заболевания раком и всякое дополнительная доза еще более увеличивает эту вероятность.

При этом важно подчеркнуть, что речь идет о вероятностном процессе, в результате которого данное событие, то есть раковое заболевание, может произойти, но может и не произойти. Никакая доза облучения не приводит к этим последствиям с неизбежностью и во всех случаях. Человек, подвергающийся облучению, совсем не обязательно должен заболеть раком (мы уже упоминали дважды, что при дозах порядка 1 сЗв шансы возникновения рака не превышают 1-2 на 10 тысяч) или же стать носителем наследственных болезней. Однако вероятность или риск наступления таких последствий у него тем больше, чем больше доза облучения.

Приняв исходные положения о беспороговости действия радиации и увеличении риска с ростом дозы, требуется еще выяснить, в какой именно степени это возрастание риска происходит. Прямых данных на людях в области малых доз (ниже 1 Зв), позволяющих построить зависимость эффекта от величины дозы, как уже указывалось выше, пока нет. При дозах более 1 Зв, где такие данные имеются, эта зависимость имеет линейный характер, то есть риск канцерогенных эффектов возрастает прямо пропорционально дозе.

Очевидно, что в диапазоне 0-1 Зв зависимость «доза-эффект» в принципе может иметь три формы: линейную (А), сверхлинейную (Б) и сублинейную (В). Мировой наукой в настоящее время принята линейная концепция (А), являющаяся прямой экстраполяцией хода кривой «доза-эффект» из области более высоких доз в область доз малых. Большинство ученых полагает, что при этом реальный риск облучения в малых дозах заметно переоценивается, особенно для редкоионизирующих излучений, включающих гамма- и рентгеновское излучение. Однако, при отсутствии абсолютно надежных доказательств в пользу варианта (В), признано целесообразным «перестраховаться» и исходить из более осторожного допущения (А). Это отвечает гуманному подходу к обеспечению радиационной защиты ибо создавая эту защиту (путем нормативов, правил, конструктивных средств и т.д.) лучше переоценить предполагаемую опасность, чем недооценить ее. Доводы же в пользу еще более консервативного подхода (Б) столь ничтожны, что строить защиту, требующую немалых средств, на этой базе было бы просто неразумно.

Поскольку медицинское облучение попадает именно в исследуемый диапазон доз, от того, какие дозы и как они формируются в рентгенорадиологии, во многом зависит эффективность защитных мероприятий. Поэтому в настоящее время, во-первых, разработан современный методологический аппарат для оценки влияния медицинского облучения и, во-вторых, для его ограничения и снижения создана система защиты. Таким образом, уровень медицинского облучения в России, в целом, и в административных территориях, в частности, может и должен быть значительно снижен при одновременном развитии и совершенствовании современных методов диагностики. В этом состоит генеральная линия отечественного здравоохранения на ближайшие годы. Для достижения этого результата необходимо, помимо реализации научно-обоснованных организационных и методических защитных мероприятий, радикально ускорить техническое перевооружение лучевой диагностики. В рентгенологии первоочередной задачей является переход на современные аппараты с усилителями рентгеновского изображения и, особенно, цифровые с минимальными дозами облучения пациента, а также перспективные: компьютерные и магнитно-резонансные томографы. В радионуклидной диагностике также необходима модернизация оборудования за счет внедрения гамма-камер и перспективных позитронно-эмиссионных томографов. Одним из важных направлений в лучевой диагностике является широкое использование неионизирующей визуальной диагностики и, в частности, ультразвуковой. Все вышеперечисленное позволит поднять качество лучевой диагностики на более высокий уровень и одновременно снизить дозы облучения пациентов и населения.

Ближайшей задачей, помимо технической, требующей существенных расходов, является целенаправленное обучение персонала вопросам радиационной безопасности в медицине. Для этого, прежде всего, необходимо наладить соответствующую подготовку и переподготовку персонала лучевой диагностики; далее ввести в медицинских вузах обязательные курсы по радиационной гигиене для всех без исключения врачей, в том числе лечебного профиля, направляющих пациентов на рентгенорадиологические исследования, с тем, чтобы сократить неоправданно большое (до 30% и выше) число клинически необоснованных «ритуальных» назначений пациентов на такие исследования.

В настоящее время правовые отношения, связанные с обеспечением безопасности населения при рентгенорадиологических исследованиях изложены в Федеральном законе «О радиационной безопасности населения» и в новых санитарных правилах СанПиН 2.6.1.1192-03. [1,20]. Поскольку уровни облучения пациентов в медицинской рентгенологии не нормируются, соблюдение их радиационной безопасности обеспечивается за счет следующих основных требований:

- проведение рентгенодиагностических исследований только по строгим медицинским показаниям с учетом возможности проведения альтернативных исследований;

- осуществление мероприятий по соблюдению действующих норм и правил при проведении РЛИ;

- проведение комплекса мер защиты пациента, направленных на получение максимальной диагностической информации при минимальных дозах облучения.

В плане контроля за РБ в рентгенологии акцент следует перенести на пациента, проверяя в рентгеновском кабинете наличие и использование средств индивидуальной защиты пациента, оснащение рентгеновских аппаратов ЭОПами и цифровыми рентгеновскими аппаратами, рентгеновской пленкой, контроль за осуществлением диафрагмирования, дозами облучения пациента.

Основное внимание следует уделять обследованиям детей, где в первую очередь необходимо контролировать, хотя бы формальную обоснованность каждой рентгеноскопии [17].

Роспотребнадзор и служба лучевой диагностики должны по мере сил поддерживать и стимулировать переоснащение рентгеновских кабинетов, способствуя минимизации облучения пациента.

На основании вышесказанного перед Рослотребнадзором, контролирующим безопасность персонала и пациентов при использовании ИИИ в медицине, стоит первоочередная задача организовать всесторонний контроль соблюдения всех требований новых санитарных правил по устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению РЛИ, а также действующих регламентирующих документов по РБ в РНД и лучевой терапии, в которых по сути содержатся все необходимые требования для реального обеспечения РБ и снижения уровней медицинского облучения пациентов и населения, без потерь необходимого количества и качества диагностической информации и лечебного эффекта.

Литература:
1. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов и аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1. 1192-03. Минздрав России. –М. -2003.
2. Гонцов А.А. Оптимизация медицинского облучения на региональном уровне. Автор. дис. докт. мед. наук. - СПб. –2002. –44с.
3. Дозы облучения у населения Российской Федерации в 2003 году. Справочник. Авторы: Барковский А.Н., Барышков Н.К., Брук Г.Я. и др. -СПб.-2004.-71с.
4. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Под ред. М.М. Власовой. -СПб: Норма. –2003. –468с.
5. Медицинское облучение населения России. 1980-97гг. Справочник. Иванов С.И. и др. -М.- 2000.-527с.
6. Медицинская рентгенология: Технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность. Под ред. Ставицкого Р.В. –МНПИ. –М. –2003. –344с.
7. Международные основные нормы безопасности для защиты от ионизирующих излучений и безопасного обращения с источниками излучения. МАГАТЭ. -Вена,-1997,-356с.
8. МКРЗ. Публикация № 33. Радиационная защита при использовании источников внешнего ионизирующего излучения в медицине. -М.: Энергоатомиздат.-1985.-72с.
9. МКРЗ. Публикация № 34. Радиационная защита пациента при рентгенодиагностике. -М.: Энергоатомиздат.-1985.-120с.
10. МКРЗ. Публикация № 51,52. Данные для использования при защите от внешнего излучения. Защита пациента в ядерной медицине. -М.: Энергоатомиздат.-1993.-192с.
11. МКРЗ. Публикация № 60. Рекомендации международной комиссии по радиологической защите 1990 года. -М.: Энергоатомиздат.-1994.-192с.
12. Нормы радиационной безопасности НРБ-99. СП 2.6.1.758-99. Минздрав России. -М. -1999.
13. Опыт мониторинга здоровья при воздействии малых доз ионизирующего излучения. Под ред. В.М.Шубика, И.К.Романовича. –СПб: «Изд-во ВМА», 2005. -303с.
14. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99. СП 2.6.1.799-99. Минздрав России. -М.-2000.
15. Постановление Роспотребнадзора МЗиСР РФ № 77 от 21.04.06. "Об ограничении облучения населения при проведении рентгенорадиологических медицинских исследований"
16. Рациональный подход к рентгенодиагностическим исследованиям. Доклад 689, ВОЗ. –Женева.-1987.-49с.
17. Рациональное использование диагностических методов получения изображений в педиатрии. Доклад 757, ВОЗ. –Женева.-1989. -47с.
18. Справочник: «Дозы облучения населения Российской Федерации в 2004 году». Авторы: Барковский А.Н., Барышков Н.К., Кормановская Т.А. и др. -СПб.-2006. -61с.
19.Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" №52-Ф3 от 30 марта 1999г.
20.Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" № 3-Ф3 от 9 января 1996г.
21. ICRP. Publication №73. Radiation protection and safety in medicine. 1996.
22. Radiological protection of patients in diagnostic and interventional radiology, nuclear medicine and radiotherapy. International Conference. Malaga, Spain, 26-30 March 2001. IAEA. - Vienna.-2001. – 916р.
23. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly. Vol..I.UN. -New York. -2000. –654p.
24. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly. Vol..II.UN. -New York. -2000. –566p.


По материалам Международной конференции «Стратегия безопасности использования атомной энергии»

назад

Материалы из архива

8.2009 Пессимизм без идей

Сергей Шелин, заместитель главного редактора еженедельника "Дело": - Возвращение к уровню 2008 года, когда ВВП стоял было на грани удвоения по сравнению с 1998-м, намечается где-то в 2013-м, если не 2014-м году. Где она, «Концепция-2020»? Ушла на дно, как Атлантида… Начальство начало смутно осознавать, что вся проделанная им работа над собой, вся его выработанная с таким трудом антикризисная логика, основанная на терпеливом и даже самоотверженном ожидании подъема нефтяных цен, дает осечку.

9.2009 Ядерный полураспад

Руслан Горевой, газета «Наша Версия»Авария на Саяно-Шушенской ГЭС застала врасплох и российских энергетиков, и тех, кто планировал государственный бюджет текущего года. Устранение последствий катастрофы обойдётся казне в 40 млрд. рублей. Впрочем, реально истратить на энергетику придётся в десятки раз больше. Всё дело в том, что вслед за «РусГидро», восстанавливающим разрушенную СШГЭС, в очередь за государственными миллиардами готовы выстроиться и ядерщики.

7.2008 Кто стоит у руля американского «ядерного ренессанса»

Справка редакции сайта www.proatom.ruСамуэль Р. Бодман, министр энергетики США31 января 2005 года Сенат США единогласно избрал Самуэля Райта Бодмана на должность министра энергетики США. Бюджет министерства энергетики США  превышает 23 миллиарда долларов, а на подведомственных ему предприятиях работает более 100 тысяч человек. В  2006 г. Бодман объявил о программе господдержки проектов по строительству новых атомных электростанций в стране.