Ядерная медицина: современное состояние и перспективы развития

В.Н.Корсунский, д.м.н., профессор, Г.Е.Кодина, к.х.н., А.Б. Брускин, к.х.н., Институт биофизики


Эта статья  не первая   попытка  сотрудников   Института биофизики достучаться до руководителей Минсоцздрава РФ, Росатома,  тех, от кого в первую очередь  зависит судьба одной из самых передовых и самых востребованных в мире медицинских технологий. Будет ли на этот раз услышан голос ученых?


Со старым багажом в ХХ1 век

Преимущества, а в ряде случаев и незаменимость методов ядерной медицины обусловили на протяжении нескольких последних десятилетий её устойчивое развитие и превращение в неотъемлемую часть клинической практики в развитых странах.

Мировое производство и потребление радиофармацевтических препаратов растет ежегодно на 10-15%. На нужды ядерной медицины расходуется более 50% годового производства радионуклидов во всем мире.
 Только в США с использованием радионуклидов ежегодно производится около 13 млн. диагностических процедур и 100 млн. лабораторных тестов, применяется около 50 тыс. терапевтических доз, в области ядерной медицины практикуют более 30 тыс. специалистов.

А что же в России? Отечественная радиофармацевтика в течение достаточно долгого времени обеспечивалась отечественным радиоактивным сырьем. Однако к настоящему времени, в связи с выводом из эксплуатации нескольких исследовательских реакторов и отсутствием должного уровня финансирования исследовательских работ, проводимых на реакторах и ускорителях, некоторые радионуклиды импортируются. Это касается в первую очередь 99Mo для производства генераторов 99mTc, имеются проблемы с поставками (по доступным для медицины ценам) 123I,  201Tl, 111In. Практически нереально проведение на современном уровне НИР по получению новых радионуклидов с целью последующей разработки новых РФП, поскольку до коммерческой реализации таких работ должно пройти не менее пяти, а иногда и десять лет, что не является привлекательным для потенциальных инвесторов.

В части рутинных технологий ОФЭКТ и, частично ПЭТ, Россия имеет в распоряжении отечественные РФП. Но необходимы разработки отдельных новых высокоспецифичных препаратов на основе меченых пептидов и моноклональных антител в первую очередь с 99mTc и 123I (ОФЭКТ), а также группы препаратов для ПЭТ, в том числе с 68Ga.

Развитие методов радионуклидной терапии в России нуждается в создании и внедрении достаточно большого количества препаратов на основе 32P , 90Y, 177Lu, 188Re, α-излучающих радионуклидов, в первую очередь, генератора 225Ac/213Bi, а также модельных радионуклидов, препаратов и программ для обеспечения дозиметрического планирования радионуклидной терапии.

Масштабы применения технологий ядерной медицины в мире, динамика развития и перспективы

В 1998 г. в Журнале ядерной медицины (J. Nucl. Med.  США) был опубликован аналитический обзор компании Frost&Sullivan "Будущее ядерной медицины". Обзор сделан с целью в первую очередь маркетинговых исследований в области использования радионуклидов медицинского назначения в США на период до 2020 года. В целом исследования  предсказывали резкий рост применения препаратов и методов ядерной медицины, особенно методов ПЭТ и радионуклидной терапии к концу первого десятилетия XXI века. К настоящему времени, практически через десятилетие после публикации,  можно отметить правильность представленных оценок. Поскольку в США используется около половины всей радионуклидной продукции для медицины, производимой в мире, есть основания полагать, что направления и тенденции развития ядерной медицины являются общими.

Распределение уровня использования технологий ядерной медицины по регионам и странам мира напрямую связано с количеством диагностической аппаратуры и специализированных отделений радионуклидной диагностики и терапии в каждой стране. В таблицах 1 – 2 представлены соответствующие сведения по данным различных специальных публикаций. Опубликованные сведения, как правило, не содержат точных данных по России, так как они не всегда доступны авторам соответствующих обзоров. Поэтому авторы настоящего обзора считали возможным представление данных по России лишь по имеющимся у них ориентировочным сведениям частного характера.

Таблица 1. Количество процедур ядерной медицины, выполняемых ежегодно в странах мира

Страна
Применений в год (на /1000)
Канада

65

Германия

34

США

32

Чехия

28

Нидерланды

16

Дания

15

Болгария

15

Швеция

14

Россия

(7-13)*

Австралия

12

Япония

12

Аргентина

11

Италия

11

Великобритания

11

Финляндия

10

Швейцария

10

Словакия

9

Новая Зеландия

8

Тайвань

7

Ирландия

6

Украина

5

Португалия

4

Болгария

3

Румыния

3

*Верхний предел интервала относится к сумме in vivo и in vitro исследований; однако последние по общепринятой в мире терминологии не относятся к методам ядерной медицине и не рассматривались в данном обзоре.

Диагностика
Особенно динамично диагностическая ядерная медицина начала развиваться после того, как в 1963 году H.O. Anger разработал гамма-камеру – принципиально новый прибор для получения радиоизотопных изображений. В последующие годы, используя гамма-камеру Anger как прототип, ведущие мировые производители медицинского оборудования предложили на рынок множество самых разнообразных моделей этого аппарата. Гамма-камера дает возможность для одномоментной регистрации излучения инкорпорированного РФП без перемещения детектора над пациентом. Этим гамма-камера выгодно отличается от изобректенных ранее сканеров, которые позволяют получить картины пространственного распределения РФП лишь за счет механического перемещения детектора с тяжелой защитой, что делает невозможной визуализацию быстропротекающих физиологических процессов. Современные гамма-камеры, оснащенные специализированным или универсальным компьютером, обеспечивают хорошее пространственное разрешение и высокую скорость регистрации излучения.


В последние годы ведущие фирмы-производители медицинской техники выпустили на мировой рынок аппаратуру, которая объединяет в себе однофотонные эмиссионные томографы с КТ и МРТ. Тем самым удается совместить высокое пространственное разрешение последних и «Функциональность» радионуклидной визуализации.


Таблица 2. Количество гамма-камер на миллион жителей (по данным IAEA)



Всего
На миллион жителей
Индустриальные страны
Северная Америка
8940
33,0
Япония
2700
21,6
Австралия
300
16,0
Западная Европа
3740
10,3
Прочие
500
3,8
Всего
16240
17,7
Развивающиеся страны
Восточная Европа
605
2,2
Латинская Америка
953
2,1
Западная Азия
166
1,0
Азия
879
0,3
Африка
86
0,2
Всего
2689
0,7
Россия
~ 150
1,0

В развитых странах обновление парка гамма-камер происходит каждые 5 лет.

Параллельно с разработкой и модернизацией аппаратуры для ОФЭКТ техническое воплощение получила также идея ПЭТ ( Позитронно-эмиссионная томография – это метод, основанный на одновременной регистрации  двух гамма-квавнтов, излучаемых при взаимной аннигиляции позитрона и электрона. M.Ter-Pogossan>M.Phelps 1970).  Краегоугольным принципом, положенным в основу конструирования позитронных томографов, явился способ регистрации высокоэнергетического гамма-излучения с помощью парных кристаллов. Позитроны, испусканием которых сопровождается распад соответствующих радионуклидов, аннигилируя с электронами окружающих тканей организма, образуют два пучка протонов с энергией 511 кэВ, имеющих противоположные направления движения по одной прямой. Разместив вокруг тела пациента набор детекторов, можно определить направление линии, вдоль которой произошла аннигиляция.

Высокая энергия излучения позволяет на практике не учитывать поглощение в тканях, но при большой дозе введенного вещества в целях безопасности больного требуется использование только короткоживущих и ультракороткоживущих изотопов должны изготавливатьсяна циклотроне непосредственно в клинике, что в значительной степени (наряду с высокой стоимостью специального оборудования) ограничивает применение этого метода. Тем не менее,  в последние годы отмечается увеличение количества ПЭТ-центров и ПЭТ-исследований во всем мире (таблица 3).  Так, например, в США количество ПЭТ-центров возросло в течение двух лет (2003-2005 гг.) в 2,5 раза.

Одной из новейших диагностических технологий считают также совмещение ПЭТ-КТ.

Таблица 3. Количество ПЭТ-центров в мире

Страна

1992
1996
2000
2003

2005
2010
(прогноз)
США

60

82

176

800

2000

3000

Япония

23

24

35

60

120

150

Германия

15

16

22

66

80

100

Бельгия

6

6

8

11

15

20

Великобритания

8

8

6

11

15

25

Австралия

2

2

5

7

10

15

Корея

0

2

5

18

52

70

Китай




14

60

100

Тайвань



8

13

20

30

Россия

1

2

2

4

5

(?)<10

Европа




163



Другие

36

35

37

150


500

Всего

150

175

285

1150


3990


Основным фактором, сдерживающим развитие в России методов диагностической ядерной медицины, является отсутствие необходимого количества диагностической аппаратуры
, которая отечественными предприятиями не выпускается. Закупки импортной аппаратуры практически не производились в течение всего периода перестройки, а несколько отделений радионуклидной диагностики были ликвидированы. Кроме того, в клиниках некоторых ведомств, имеющих достаточный уровень финансирования на оборудование, наибольшее развитие получили методы УЗИ, КТ и ЯМР-томографии, поскольку организация работы соответствующих подразделений не требует получения такого количества разрешительной документации, как лицензирование и рутинная эксплуатация отделений радионуклидных исследований.

Географическая доступность для населения также пока остается на неудовлетворительном уровне. В настоящее время (РФП) используют в повседневной клинической практике свыше 300 медицинских учреждений России, четвертая часть которых расположены в регионах Москвы и Санкт-Петербурга. Технологии ПЭТ также доступны только в этих регионах и за последний год количество пациентов имеющихся ПЭТ-центров увеличивается, несмотря на достаточно высокие цены процедур.

Практически не решаются вопросы подготовки специализированных кадров для отделений радионуклидной диагностики и терапии, а также производств радиофармпрепаратов.

Как и во многих других областях здравоохранения и экономики "результат перестройки" очевиден.

В последние годы интенсивно развивается лучевая терапия открытыми источниками радионуклидов, которая является эффективным средством как самостоятельного, так и комбинированного лечения больных. В английской аббревиатуре метод называется  OST (Open Sources Nherapy)  или  ERT (EndoRadionuclide Therapy).  Эти методы особенно  эффективны в лучевой терапии  злокачественных лимфом, рака щитовидной железы, гормонозависимых опухолей, при метастатическом поражении скелета и лимфатической системы, ревматоидных артритах и др.

Среди более 30 радионуклидов, использующихся в радионуклидной терапии,  наибольшее распространение в 60-7- годы получили методики лечения с  32P, 198Au, 131I  (подавляющее большинство), 90Y. Вместе с тем  именно к настоящему времени перечень нуклидов, используемых с лечебной целью, значительно расширился. Сегодня широко применяются 89Sr, 153Sm, 186,188Re. Интенсивные поисковые исследования ведутся  в области получения и использования  препаратов 67Cu,117mSn, 124I, 149Tb, 166Ho, 177Lu, 211At, 212Bi, 225Ac (213Bi) и др.

Препараты нового поколения представляют собой в большинстве случаев меченые антитела или пептиды. Реакция мечения, как правило, реализуется посредством бифункциональных хелатирующих агентов (БФХА), которые могут присоединяться к молекулам биологически активного соединения, с одной стороны, и, с другой стороны, имеют хелатирующие группировки, способные связывать катионы металлов.
 
Первым изотопом в составе РФП терапевтического применения был 32P, но в связи с обнаружением повреждающего действия на костный мозг большинства пациентов, применение его было ограничено. Тем не менее, препараты 32P используют для лечения гемофилии, полицетемии и др, а также заболеваний суставов. Суспензия фосфата, 32P трехвалентного хрома описана в Фармокопее США (коммерческое название препарата Phosphocoll, 32P) и успешно применяется при радиосиновектии. В данном случае суспензию, содержащую радионуклид, вводят непосредственно в сустав.
До 1980 –х годов иод-131 был единственным широко используемым терапевтическим (РФП) изотопом. И до настоящего времени он по-прежнему используется натболее часто (ежегодно в Европе – более 90000 ГБк, в России – около 2000ГБк). Йодотерапия не имеет альтернативы при тяжелых формах рака щитовтдной железы, тиреотоксикоза и гипертиреоидизма у больных с большим риском оперативного лечения и непереносимости медикаментов. Успешным оказалось лечение нейроэндокринных опухолей с препаратами метайодбензилгуанидина и мечеными пептидами. Радиоиммунотерапия на начальных этапах своего становления и развития также проводилась с использованием препаратов иода-131.
В последнее десятилетие подавляющее количество публикаций по радионуклидной терапии посвящено использованию иттрия-90. Этот радионуклид достаточно широко применялся еще в 60-70 –е годы прошлого века в виде коллоидных растворов и суспензий для радиосиновектомии, а также для интратуморального или интраартериального введения в онкологии. Эти методики успешно реализуются во многих центрах мира и сегодня. При этом для таких препаратов не требовался  90Y без носителя, и его к, как правило, получали облучением в реакторе природной окиси азата иттрия. Вместе с тем появилось много новых РФП с 90Y, представляющих собой меченые пептиды, в первую очередь октреотид.

Одним из новейших направлений примения микроисточников (брахитерапия) с 103Pd или 125I является лечение рака  предстательной железы и некоторых других онкопатологий, широко используемое  в мире в течение последних 10-15 лет. С середины 90-х годов регулярно появляются публикации о методе направленной брахитерапии после баллонной ангиопластики в кардиохирургии.

Большинство стран Европы располагают собственными специализированными центрами радионуклидной терапии, общее количество которых еще в 1997 г. составляло 630, а количество "активных коек" (специализированных палат, соответствующих международным и национальным правилам радиационной безопасности) было 1520 и увеличилось к началу 2001 г. до ~3000 или 1 на 160 тыс. чел. населения (табл. 5). Не менее 2/3 больных с доброкачественными поражениями щитовидной железы нуждались в радионуклидном лечении, а для онкологических больных оно было необходимо в 10 – 70% случаев в зависимости от вида и места расположения опухоли (еще в 30 – 80% обычно назначается дистанционная или контактная лучевая терапия). Общее количество радионуклидов, использованных только в 1997 г. составляло ~90 000 ГБк. К настоящему времени значительно (по крайней мере, в 3 – 4 раза) возросло количество используемого 90Y. С 2000 г. начался коммерческий выпуск и использование препарата Quadramet, 153Sm (Российский аналог Оксабифор, 153Sm). Рост потребления относительно новых радионуклидов (188Re, 177Lu, 166Ho, 67Cu и др.) сдерживается в связи с достаточно длительной процедурой клинических испытаний и регистрации новых препаратов, что занимает, как правило, не менее 5, а иногда и до 10 лет. Кроме того, обычно в течение первых 5 – 10 лет использования новых препаратов становятся ясны их дополнительные возможности или негативные факторы. Именно по этим причинам рост объемов использования ожидался к 2005-2006 (что уже наблюдается в мире) и 2009-2010 годам, когда будут завершены все формальные процедуры по группе препаратов нового поколения. Достаточно ясно из представленных данных, что разносторонние возможности радионуклидной терапии еще предстоит определить, а масштабы ее использования будут увеличиваться.

В России в отношении радионуклидной терапии положение  можно считать катастрофическим, поскольку регулярно функционирует только одно специализированное отделение терапии открытыми источниками радионуклидов в МРНЦ (Обнинск).

По оценкам МРНЦ,  необходимо ежегодно проводить 50 000 процедур (см. табл. 4), а проводится только 2000 (в основном йод-131 и немного самарий-153). За 5 лет пролечено около 500 человек, больных диффузным токсическим зобом, а потребность 25 000 человек. В бывшем СССР имелось 2000 "активных коек", а сегодня их только 16, и только в МРНЦ.
Таблица 4. Потенциальная ежегодная потребность в радионуклидной терапии в России

ЗаболеванияКоличество больных
Диффузный токсический зоб

25 000

Рак щитовидной железы

4 000

Онкологические заболевания других органов

14 000

Заболевания опорно-двигательной системы

7 000

Всего

50 000

В настоящее время пролечивается

2 000





Также в МРНЦ с 2001 года принимают больных на лечение костных метастазов препаратом Оксабифор, 153Sm. Как правило, лечение проходит достаточно успешно, однако ежегодно удается принять не более 50 пациентов.  В незначительных количествах амбулаторно проводится лечение метастатических болей с помощью 89Sr в РОНЦ, ЦНИРРИ, клинической больнице № 6. Очереди пациентов на лечение составляют сотни человек, но большинство из них погибает, не дождавшись помощи.

Методики радиосиновектомии и радионуклидного лечения с использованием препаратов 198Au, 90Y, 91Y проводились до начала 90-х годов в Петрозаводске, Москве, Харькове, Ленинграде и других городах СССР. Однако позже отделения были закрыты, а выпуск препаратов прекращен.

Таблица 5. Количество центров радионуклидной терапии по данным анкетирования в
в 23 странах – членах EANM

Страна
Население, миллионов
Количество центров
(1997 г.)
Количество
"активных коек"
1997 г.
2003 г.
Германия
80
121
791
2000
Австрия
8
10
58
80
Швейцария
6
22
43
60
Чехия + Словакия
10
6
70
90
Словения
2
5
12
нет данных
Нидерланды
15,3
30
66
84
Норвегия
4
21
16
20
Венгрия
11
10
36
50
Франция
55
60
140
200
Италия
57
75
120
250
Израиль
5
7
9
30
Великобритания
56
102
84
120
Греция
10,5
16
11
20
Ирландия
4
2
4
4
Португалия
10
4
9
25
Испания
35
60
30
50
Турция
60
11
21
40
Швеция
9
23
0
нет данных

Резюме: Ядерная медицина находится на новом уровне развития во всем мире, в первую очередь в области ПЭТ и радионуклидной терапии и Россия не должна стать исключением. В противном случае российские пациенты отправятся лечиться за рубеж.

Стоимость радиофармпрепаратов и медицинских процедур

Вопросы ценообразования в различных странах решаются по- разному, и в научной литературе практически отсутствуют сведения о стоимости конкретных процедур. Цены  импортных радиофармпрепаратов зависят от объема закупок и последнее время они практически не известны в России, так как закупки крайне малы. Можно лишь привести ориентировочные цены последних лет на препарат "Метастрон" (89Sr-хлорид), импортируемый ранее (1998-2003 гг.) фирмой Amerscham – 1200 долл. США/ 4 мКи. Цена достаточно высока, но во многих случаях она оказывается приемлемой для пациента, так как однократная инъекция позволяет отказаться от ежедневного приема наркотических анальгетиков на 3 – 6 месяцев. Цена аналогичного отечественного препарата - Стронция хлорид, 89Sr – ~ 1900  руб. на 2007 г. Ориентировочная стоимость препаратов на основе меченых пептидов составляет от 300 до 1500 долл. США на одну инъекцию в зависимости от назначения соответствующего препарата.


Таблица 6. Прогноз дохода рынка РФП в США, 1996-2020гг.

Год

Диагностические
(млн.долл.)
Терапевтические
(млн.долл.)
1996
531
48
2001
869
440
2006
1873
699
2010
3300
1590
2016
8770
4040
2020
16400
6020

По прогнозам аналитиков доходы рынка РФП в США к 2020 г. могут возрасти в 20 раз по сравнению с 2000 г. и составить более 20 млрд. долл. к 2020 г.


Оценочные сведения по стоимости процедур ядерной медицины можно проиллюстрировать данными последнего конгресса WFNMB, представленными  в таблице 7.

Таблица 7. Стоимость диагностических процедур  (в среднем долл. США)


Корея
США
Индия
Япония
Бельгия
Германия
Китай
ПЭТ сканирование
700
2000
400
600
800
1000
1250
ФДГ (10 мКи)
200
150
150
400

250

Сердце ОФЭКТ
300
1200
125




Остеосцинтиграфия
50
300
25
400



ПЭТ-КТ дополнительное увеличение 25 – 40%

Очевидно, что процедуры диагностической ядерной медицины нельзя считать дешевыми, однако их стоимость вполне сравнима со стоимостью КТ или МРТ. Наиболее дорогостоящими являются ПЭТ-исследования. Вместе с тем, в одной из последних публикаций (JNM, 48, 5, May 2007, 16N) отмечено, что в 2006 г. уровень доходов только от ПЭТ-процедур в США составил 638 млн. долл., и к 2010 г. достигнет более 1 млрд. долл.

Среди ОФЭКТ-процедур наибольшее количество исследований приходится на долю остеосцинтиграфии и перфузии миокарда. При этом, несмотря на достаточно высокую стоимость радионуклидных исследований в кардиологии, они являются экономически эффективными в плане снижения общей стоимости лечения.

В одном из обзоров, выполненных в РНЦ «Курчатовский институт», приводятся некоторые сведения в части экономических оценок процедур ядерной медицины, в том числе для терапии. Так в стоимости лечения гипертиреоидизма и других патологий щитовидной железы цена препаратов йода практически сопоставима с ценой гормональных или других средств (если они вообще существуют для данного вида патологии). Однако экономический эффект достигается за счет сокращения длительности пребывания больного в стационаре, отсутствия лекарственных реакций, иногда отсутствия необходимости хирургического лечения. В сравнимых ценах стоимости медикаментозного (которое возможно в ограниченном числе случаев), хирургического и радионуклидного лечения составляет 1:1,6:1,4 соответственно. Вместе с тем стоимость других медицинских процедур, которые были необходимы (анализы, диагностика и т.п.) с момента постановки диагноза и в течение 3 месяцев после хирургии или радионуклидной терапии составляет 2,8 и 2,5 тысяч евро соответственно.

Соотношение стоимость-эффективность в ядерной терапии может дать значительную экономию. На рис. 1 показан прогноз по росту доходов от радионуклидной терапии в США
Рисунок 1 – Прогноз доходов от радионуклидной терапии в США


Развитие ядерной терапии дает возможность сохранения значительных средств  здравоохранению. Экономия может быть достигнута за счет более быстрого и эффективного лечения пациентов, т.к. большинство ядерно-медицинских процедур может производиться амбулаторно.


Резюме: радионуклидные процедуры не могут стоить дешево, но они могут оказаться единственно приемлемыми для улучшения качества жизни, ее сохранения или ее продления.

Основные производители радионуклидов и радиофармпрепаратов в мире и в России

Наиболее крупным мировым производителем радионуклидов, в том числе медицинского назначения в течение многих лет является фирма Nordion (Канада). В 2000 г. фирма опубликовала сведения о создании отделения MDS-Nordion, специализирующегося на выпуске радиофармпрепаратов. Производством радионуклидов для медицины заняты 5 Национальных лабораторий США. Мировой рынок продаж стабильных изотопов (сырье для РФП, основные производители США и Россия) в стоимостном выражении составляет от 8 до 10 млн долл. США в год .
Наиболее крупным мировым производителем радионуклидов, в том числе медицинского назначения в течение многих лет является фирма Nordion (Канада). В 2000 г. фирма опубликовала сведения о создании отделения MDS-Nordion, специализирующегося на выпуске радиофармпрепаратов. Производством радионуклидов для медицины заняты 5 Национальных лабораторий США. Мировой рынок продаж стабильных изотопов (сырье для РФП, основные производители США и Россия) в стоимостном выражении составляет от 8 до 10 млн долл. США в год .

Транснациональная корпорация Mallinkrodt до недавнего времени являлась крупнейшим поставщиком РФП как в США, так и в Европе. С 2002 – 2003 г.г. радиофармацевтическое производство было приобретено компанией TYCO (производитель медицинской аппаратуры и реанимационных средств). Необходимость реконструкции производств в соответствии с требованиями системы GMP стала причиной слияния относительно небольших радиофармацевтических компаний с крупными фармацевтическими фирмами или производителями медицинского оборудования. Так до конца 90-х годов фирма CIS bio International являлась одним из лидеров по поставкам РФП в Европе, Азии, Африке. С 2000 года производство было приобретено компанией SHERING, а радиофармацевтическое производство фирмы Amerscham с 2004 года принадлежит корпорации General Electric. Точные сведения об объемах производства последних лет не публикуются. Известно лишь, что все производства активно занимаются реконструкцией и обновлением.

За годы развития изотопной промышленности в СССР образовалось несколько центров, специализирующихся на определенных изделиях изотопной продукции. Вместе с тем часть производств оказалась за пределами России после распада СССР, и продолжают самостоятельно развиваться. Так, например, в соответствии с реализацией программы «Стратегия развития Казахстана –2030» в Институте ядерной физики Национального Ядерного Центра Республики Казахстан в настоящее время утверждены проектные материалы по созданию Центра ядерной медицины и биофизики, включающего производство реакторных и циклотронных радионуклидов и радиофармпрепаратов (по GMP), а также медицинский комплекс лучевой диагностики (в том числе ОФЭКТ, ПЭТ, КТ, УЗИ, МРТ) и терапии. В 2007 г. завершены реконструкция и ремонтные работы в действующем радиохимическом корпусе, а также построены некоторые новые объекты хозяйственного назначения, которые в будущем будут включены в инфраструктуру  Центра. Ввод Центра в эксплуатацию планируется в 2010 г.

Появление такого Центра где-либо на постсоветском пространстве – явление знаменательное, и, очевидно, что создание подобных центров необходимо и в России.

Лидером среди производителей реакторной радиоизотопной продукции в России является ПО "Маяк". Это предприятие более 90% изотопной продукции поставляет на экспорт, который возрос с 1990 г. по 2002 г. в 3,5 раза. ПО "Маяк" является одним из крупнейших мировых экспортеров источников ионизирующего излучения (ИИИ) на основе кобальта-60, цезия-137, америция-241.

Другим крупным производителем радиоизотопной продукции является ГНЦ РФ НИИАР (г. Димитровград, Ульяновской обл.).  Этот научный центр обладает уникальной базой из шести исследовательских ядерных реакторов, в том числе высокопоточным реактором СМ-3, что позволяет производить разнообразную радиоизотопную с высокой удельной активностью, широко применяемую в медицине, научных исследованиях и в различных отраслях промышленности. НИИАР является одним из крупнейших поставщиков в мире таких радиоизотопов как фосфор-32, фосфор-33, селен-75, стронций-89, олово-113, 117м, 119м, иридий-192, калифорний-252 и др. Кроме того, НИИАР специализируется на производстве препаратов с трансурановыми и трансплутониевыми радионуклидами, а также источников ионизирующего излучения (ИИИ) на их основе, таких как источники с кюрием-244 и калифорнием-252. С 2000 г. в НИИАР запущено производство йода-131 (сырья). Основным и долгие годы единственным производителем циклотронной продукции для медицины был циклотрон Физико-энергетического института (г. Обнинск). С конца 90-х годов ЗАО «Циклотрон» оформился в самостоятельное коммерческое производство, основная часть продукции которого экспортируется. Еще во времена СССР было много дискуссий о необходимости специализированного циклотрона для производства медицинской радионуклидной продукции (III уровня согласно классификации табл. 1), однако соответствующие планы никогда не были реализованы, работают лишь 4 специализированных циклотрона II уровня для ПЭТ - по 2 в Москве и Санкт-Петербурге). В настоящее время циклотронные медицинские радионуклиды нарабатываются на ускорителях:

-        ЗАО «Циклотрон» - 111In, 67Ga, 103Pd,  там же освоен выпуск генераторов 68Ge/68Ga (пока не для Российской медицины;

-        РНЦ «Курчатовский институт» -  123I, 201Tl;

-        НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина» - 123I, 67Ga;
-        РНЦ РХТ (бывший ЦНИРРИ) – 123I;

-        ИЯФ при Томском политехническом университете - 123I, 199Tl

В принципе производство любого радионуклида медицинского назначения уже осуществляется или может быть организовано в России. Для этого пока еще имеются как научно-производственные, так и кадровые ресурсы, которые, однако, нуждаются в обновлении. Вместе с тем для того, чтобы радионуклиды медицинского назначения были использованы в России, необходима реализация полного цикла разработки и организации производства лекарственной формы РФП.


С 1948 года и до настоящего времени ГНЦ – Институт биофизики является ведущим разработчиком технологий и методов контроля РФП. Большинство РФП, используемых сегодня в России, были впервые разработаны в этом институте. Производство и разработка РФП в настоящее время выполняется также в нескольких организациях, перечень которых представлен в таблице 8.

Таблица 8. Российские разработчики и производители радиофармпрепаратов

Наименование организации

Город
Ведомство
Наименование продукции
ФГУП
ГНЦ - Институт
биофизики
Москва
ФМБА
Разработка технологий, методов контроля и проведение медико-биологических испытаний РФП
Завод
«Медрадиопрепарат»
Москва
ФМБА
67Ga-цитрат, 111In-хлорид, 201Tl-хлорид, 89Sr-хлорид,  РФП с 123I, РФП с 131I, 99mTc-пертехнетат, 51Cr-хромат и др.
ООО «Диамед» *
Москва
-
Наборы реагентов к генератору 99mTc
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
Москва
РАМН
РФП для ПЭТ, производство и разработка
Центральная клиническая больница Управления делами Президента     
Москва
УДП
РФП для ПЭТ, производство и разработка
ГНЦ РФ Физико-энерге-тический институт им. А.И. Лейпунского
Обнинск
Росатом
67Ga-цитрат, 201Tl-хлорид, 89Sr-хлорид, генераторы 99Mo/99mTc, 188W/188Re, 113Sn/113mIn, 90Y- хлорид, 125I-иодид, 125I
Филиал ГНЦ РФ  Физико-химического института им. Л.Я. Карпова
Обнинск
Роснаука
генераторы 99Mo/99mTc , РФП с 131I 67Ga-цитрат, капсулы 59Fe, 153Sm-оксабифор
НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина»
Санкт-Петебург
Росатом
РФП с 123I, 67Ga-цитрат, 99mTc-пертехнетат
Институт мозга человека
Санкт-Петебург
РАН
РФП для ПЭТ, производство и разработка
РНЦ радиологии и хирургических технологий (бывший ЦНИРРИ)
Санкт-Петебург
Росмедтех-нологий
РФП с 123I, РФП для ПЭТ, производство и разработка
НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете
Томск
Рособразование
РФП с 123I, 199Tl-хлорид, 99mTc-пертехнетат, генераторы 99Mo/99mTc

*
Единственное на июнь 2007 г. производство, аттестованное на соответствие     GMP (ГОСТ Р 52249-2004)

РФП поставляются по заявкам только в специализированные отделения радионуклидных исследований как в готовой для использования лекарственной форме, так и в виде наборов (неактивных) для приготовления РФП препаратов. В последнем случае РФП приготавливают на месте применения с использованием элюатов радионуклидных генераторов или растворов радионуклидов, поставляемых отдельно.

Совместно с МРНЦ РАМН в ГНЦ РФ ФЭИ разрабатывается технология производства микроисточников для брахитерапии на основе йода-125 и палладия-103. Такие микроисточники уже в течение многих лет используются для лечения рака предстательной железы в зарубежных странах. После рака легких смертность мужчин от рака предстательной железы стоит на 2-м месте. У каждого третьего мужчины после 50-ти лет обнаруживают некоторые изменения клеток простаты, которые, в конечном счете, могут привести к онкологическому заболеванию. По наблюдениям медиков, рак простаты особенно распространен в промышленно развитых странах, где заболеваемость доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. При ранних стадиях заболевания лечение очень эффективно и уже через 1 – 2 дня пациент выписывается из клиники, а через неделю может приступать к трудовой деятельности.                

Разработки по новым препаратам  на основе бета- и, в особенности, альфа-излучателей в России находятся в начальной стадии.

Резюме: Основные проблемы в области создания и внедрения новых РФП в России заключаются, как и в других областях современной Российской науки, в крайне бедном  финансовом обеспечении науки, практически нулевом обеспечении современным оборудованием и отсутствии специализированных молодых кадров. Кроме того, необходимость переоборудования производств лекарственных средств, в том числе и РФП, в соответствии с требованиями системы GMP (Good Manufacturing Practice, ГОСТ Р 52249-2004), а также проведения доклинических и клинических испытаний в соответствии с GLP (Good Laboratory Practice) и GCP (Good Clinical Practice) соответственно, является подчас неразрешимой задачей для разработчиков и производств РФП, объемы выпуска которых никогда не смогут окупить необходимых затрат.


Наши предложения
Принимая во внимание численность населения России и современное состояние заболеваемости, можно полагать, что реальная потребность отечественных пациентов в процедурах радионуклидной диагностики и терапии должна быть не ниже, чем для США или развитых стран Европы.

По нашим оценкам, стоимость радионуклидных методов диагностики в России должна составлять (в ценах 2007 г.):
-        ОФЭКТ - 1500 - 15 000 руб.;
-        ПЭТ – 15 000 – 30 000 руб.;
-        Терапия – 10 000 – 70 000 руб.

Эти цены в 1,5 – 2,0, а в некоторых случаях в 5 раз ниже цен, принятых за рубежом. Практика коммерческого обслуживания больных, пусть еще не достаточно развитого, показывает, что такие цены могут оказаться приемлемыми. Безусловно, должны быть решены проблемы хотя бы частичного возмещения средств за счет страховой медицины. Очевидно, что пациентами специализированных центров могут стать граждане бывших республик СССР. Для них это будет более удобным и дешевым, чем лечение в Европейских центрах.
           
Резюме: В целом понятно, что потенциальные потребности в технологиях ядерной медицины в России огромны, но для их реализации необходимо создание  специализированных медицинских отделений (в том числе на базе имеющихся отделений изотопной диагностики), а также подготовка специализированного медицинского и инженерного персонала. Необходимы вложения в развитие разработки и организацию производства новых препаратов.

В противном случае в итоге через несколько лет возможно увеличение импорта в Россию зарубежных РФП (как это уже происходит с лекарственными средствами других групп) с одновременной ликвидацией отечественных производств и разработок.

Потенциальные потребности в технологиях ядерной медицины в России огромны. Ядерная медицина находится на новом уровне развития во всем мире, и Россия не должна стать исключением.

назад

Материалы из архива

11.2007 Психология веры и международная политика

Проблема веры в политической психологии нуждается в осмыслении политиками, принимающими стратегические решения, судьбоносные для народов всего мира. Статья, посвящённая этой теме, подготовлена по материалам книги В.В.Можаровского и вступительной статьи к ней  проф. А.И.Юрьева. Человечество стоит перед фактом: изменилась расстановка сил на планете. И произошла она по причинам, о которых науку просили помолчать.

1.2007 Энергетические блоки атомного подводного флота

В.М.Кузнецов, с.н.с., к.т.н., академик Академии промышленной экологии, Институт истории естествознания и техники, Москва Атомные паропроизводящие установки для подводных лодок, как и сами лодочные проекты, делятся на четыре поколения. Работой над созданием первого поколения АППУ занимались многие предприятия Советского Союза. Необходимо было решить ряд сложных инженерно-конструкторских задач.

6.2007 Наноядерная электроэнергетика; проект PIFAHOR

Е.А.Филиппов, д.т.н.,профессор, В.Л.Ломидзе, к.ф.-м.н, вед.н.сотр.Атомная энергетика нуждается в коренной реконструкции. Существующая администрация Росатома, ведомственные НИИ и Проектные институты расписались в своей административной и научной немощи, пойдя на дополнительное штатное допущение расплава активной зоны АЭС (такого раннее и не предпологалось) и последующего сбора кориума в контейнмент под корпусом АЭС во время ядерной катастрофы… (Из письма в редакцию)