ПЭТ-технология должна быть доспупна для всех регионов России

Точный и своевременный диагноз — половина успеха в лечении болезней. Если не стопроцентный успех. Особенно если речь идет о болезнях-лидерах — онкологических и кардиологических. Применение ядерных технологий в медицине предоставило врачам уникальную возможность выявлять эти болезни на самой ранней стадии, и не только выявлять, но и отличать доброкачественное новообразование от злокачественного, не прибегая к операции.
Поэтому на Западе радионуклидные методы исследований крайне востребованы и включены в полисы обязательного медицинского страхования. У нас же о них, как правило, имеют самое общее представление даже лечащие врачи. Чем объяснить сей печальный парадокс? На эту и некоторые другие темы журналист «Атомной стратегии» Надежда Королева беседует с заведующим отделением позитронной эмиссионной томографии ЦНИРРИ, д.м.н. Николаем Костениковым.


— Николай Анатольевич, насколько востребованы сегодня радионуклидные методы в медицинской практике?

— В клиниках, включающих радиодиагностические подразделения, востребованность высокая. А вот в тех медицинских учреждениях, где своих радиоизотопных отделений нет, даже среди врачей бытует устоявшееся мнение, что использование методов радионуклидной диагностики приводит к запредельно высокому облучению пациентов и недостаточно информативно.

— Что лежит в основе такой точки зрения?

— Я вижу несколько взаимообусловленных причин.

Во-первых, слабая техническая оснащенность подразделений радионуклидной диагностики нашего города, устаревшее, изношенное оборудование которых не позволяет проводить исследования на современном уровне повсеместно. Достаточно сказать, что большинство радиодиагностического оборудования в подразделениях г. Санкт-Петербурга не обновлялось уже более 10 лет, и имеет практически полный физический и моральный износ. Это одна из причин, по которой несколько отделений в городе уже закрыты. Близкая к этому картина наблюдается по всей стране.
Вторая причина: высокая себестоимость диагностических средств, главным образом радиофармпрепаратов, играющих решающую роль в ценообразовании радионуклидных исследований.

Третья причина: живучесть стереотипов относительно высоких лучевых нагрузок радионуклидных методов исследований на организм пациента. Действительно, ранее использовались относительно долгоживущие радионуклиды, хотя и здесь мнение о чрезмерной лучевой нагрузке преувеличено. Но это уже в прошлом. Теперь на смену им пришли коротко- и ультракороткоживущие радионуклиды. Однако информированность врачей об этом явно недостаточная.

— Какова ситуация с применением методов радионуклидной диагностики в медицине в России и на Западе?

— На Западе повсеместно методы радионуклидной диагностики стремительно развиваются. Эффективность применения этих методов во многом зависит от наличия современного оборудования и диагностических средств — радиофармпрепаратов (РФП). Учитывая низкий уровень технической оснащенности отечественных отделений, можно утверждать, что по некоторым позициям мы существенно отстали от Запада. Но сегодня это отставание еще может быть ликвидировано, так как сохранились высококвалифицированные кадры.

— Как обстоит дело с применением ядерных методов исследования и лечения в городских клиниках Санкт-Петербурга?

— Радионуклидная диагностика в г. Санкт-Петербурге всегда была на высоком уровне, но сегодня остро стоит проблема оснащенности отделений. Невозможно выполнять современные исследования на устаревшем оборудовании.

— В предупреждении смертности большая роль принадлежит профилактической работе с населением. В последнее время вновь начали проводить просмотры работников. Используются ли при проведении массовых проф. медосмотров радиационные методы исследований?

— Нет, не используются. Главная причина, повторюсь, — живучесть стереотипов относительно высокой лучевой нагрузки, слабая информированность населения и даже медиков о наличии новых короткоживущих радионуклидах в арсенале радионуклидных лабораторий. По-видимому, сегодня пришла пора рассмотреть возможность включения некоторых методов радионуклидной диагностики в список обязательных для соответствующих возрастных групп и так называемых групп риска. Примером может служить ренография — простой доступный и в тоже время информативный метод функционального исследования почек.

— Сколько сегодня в России ПЭТ-центров? Удовлетворяют ли они потребности больных в диагностике онкозаболеваний?

— В России сегодня семь центров позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), три из которых в Санкт-Петербурге и четыре в Москве. Но это никак не решает проблему в масштабах страны. Достаточно сказать, что в мире насчитывается несколько тысяч ПЭТ-центров, причем в ведущих мировых странах (Германия, США, Япония) количество ПЭТ-центров измеряется сотнями. По-видимому, ПЭТ-технология в первую очередь должна быть доступна для всех регионов России. Исходя из этого, потребность в ПЭТ-центрах в стране несложно подсчитать. Необходимо только понимать, что речь следует вести о крупных ПЭТ-центрах, так как один циклотронный и радиохимический комплекс (наиболее дорогостоящая часть ПЭТ-центра) способен обеспечивать от 2 до 6 позитронных томографов. Такая структура ПЭТ-центра экономически более целесообразна и обоснована, чем использование циклотронного комплекса для одного томографа. Доставлять радиофармпрепараты для ПЭТ даже на небольшие расстояния экономически не выгодно, а наиболее короткоживущие – не возможно. Так что будущее за крупными ПЭТ-центрами.

— В чем особенности метода ПЭТ? Почему так стремительно развивается этот вид диагностики в мире?

— Существует известное выражение: «Ах, если бы можно было сделать тело человека прозрачным, как хрусталь!», которое отражает извечную мечту врачей о точной диагностике заболеваний. Можно сказать, что позитронная томография, как и некоторые другие методы радионуклидной диагностики, как раз и позволяет видеть тело человека «прозрачным, как хрусталь», более того, ПЭТ дает возможность оценивать самые важные свойства тканей и органов — метаболизм!
ПЭТ-центр в нашем институте является ведущим в стране по многим вопросам, особенно касающимся диагностики в кардиологии, онкологии. В области раннего выявления метастазов и корректной оценки эффективности лечения злокачественных опухолей ПЭТ не имеет альтернативы, а в сочетании с МРТ и КТ — это, безусловно, самый объективный и информативный из существующих сегодня неинвазивных методов диагностики.

Использование в онкологии широко распространенных методов лучевой диагностики, таких как УЗИ, МРТ, КТ основано главным образом на определении изменений размеров, нарушений структуры, проницаемости клеточной мембраны опухолей для контрастного вещества, и так далее, т.е. на косвенных признаках, не отражающих биологические свойства новообразований. Именно ПЭТ позволяет корректно исследовать метаболизм и перфузию опухоли, т.е. те ее свойства, которые прямо отражают обменные процессы. Простой пример: сразу после лечения злокачественных опухолей, или даже еще в процессе лечения, их размеры и структура, как правило, не изменяются, поэтому другие «анатомические методы визуализации» оказываются малоинформативными.

Вот конкретные случаи из практики. У больного N после комбинированного лечения опухоли в головном мозге появился участок, накапливающий контрастное вещество при МРТ. Возникло подозрение на рецидив опухоли. Данные ПЭТ опровергли наличие рецидива, а через 3 месяца подозрительный участок перестал накапливать контраст. Если бы не ПЭТ, то больного могли подвергнуть необоснованному оперативному лечению.

Другой пример. У больной раком молочной железы после комбинированного лечения при КТ нашли в легком образование, подозрительное на метастаз. Данные ПЭТ не подтвердили наличия опухоли, стало ясно, что опухолевые клетки в метастазе погибли еще в процессе лечения. А ведь больная могла быть подвергнута необоснованному оперативному вмешательству. Нередко возникают клинические ситуации, когда лечение неэффективно, а больному продолжают его проводить, так как у лечащего врача нет объективных критериев для оценки. А вот метаболизм чутко реагирует, и если лечение было эффективным, то ответ сразу же виден на ПЭТ.

То же самое касается выявления метастазов. От точности и своевременности их диагностики зависит правильный выбор (адекватность) последующего лечения. Но как же бывает трудно выявить метастазы, не зная заранее их локализации. Эта задача по силам ПЭТ. Поэтому во многих странах ПЭТ включена в так называемые «протоколы» лечения и диагностики некоторых злокачественных опухолей, и ее роль неоценима. У нас этого пока еще нет.

— ПЭТ-исследования, исследования на гамма-камере весьма дорогостоящи. Как часто их оплата проводится за счет медицинского страхования?

— Страховые компании назначают радиодиагностические исследования по согласованию с лечащим врачом и врачом-радиодиагностом. Положение со страховыми компаниями отражает общие проблемы радионуклидной диагностики. В силу их высокой стоимости эти исследования, безусловно, должны оплачиваться страховыми компаниями, но востребованность этих методов определяется возможностями радионуклидных отделений. И опять все упирается в отсутствие современной техники.

Безусловно, ПЭТ является дорогостоящим методом. В нашем институте в зависимости от объема ПЭТ-исследование стоит от 6 до 16 тысяч рублей. Но если суммировать стоимость всех других методов исследования, необходимых для получения сопоставимой с ПЭТ информации, то получится, что ПЭТ обойдется дешевле. Кстати, за границей ПЭТ стоит в несколько раз дороже, чем у нас, правда, пациент при этом платит меньше, так как большую часть расходов берет на себя страховая компания. Это не касается граждан нашей страны, выезжающих на обследование за рубеж.

— При гамма- и ПЭТ- исследованиях используются радиофармпрепараты (РФП). Насколько развит в России рынок отечественных радиофармпрепаратов? Как много в процентном отношении мы закупаем их за границей?

— В России производится всего около 20 наименований радиофармпрепаратов, а на Западе — порядка 200. Но надо понимать, что и на Западе из перечисленных 200 в широкой клинической практике используются все те же 20 наименований РФП. Чтобы не вызывать нареканий у коллег, сразу оговорюсь, что в отечественном арсенале отсутствует ряд РФП, которые крайне необходимы практической медицине, отсутствуют, например такие как «ДатСкан–DS», «НеоСпект», «Лейкоскан», «Гранулосцинт». Вот на их разработках, по-видимому, и надо сосредоточиться отечественной радиофармацевтике.

В каком-то смысле мы имеем уникальную возможность ретроспективно выбирать из известных на Западе 200 РФП те, которые, действительно, крайне необходимы клинике. Да, у нас практически нет крупных фармацевтических компаний, производящих РФП и поддерживающих финансово новые разработки, но сохранились высококвалифицированные кадры и технологии производства, которые нужно развивать, модернизировать под европейские стандарты качества. Сегодня арсенал отечественных РФП далеко не полный, не всегда отвечает современным требованиям, но имеющееся отставание в области радиофармацевтики, на мой взгляд, вполне преодолимо при условии финансирования отрасли как со стороны государства, так и крупных фармацевтических бизнес-структур.

— Что даст ЦНИРРИ вхождение в Агентство по высокотехнологичной медицинской помощи? Насколько, с вашей точки зрения, необходимо создание в структуре Минздрава такого рода структур?

— Создание Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, с моей точки зрения, позволит нашему Центру поддерживать и продвигать наиболее передовые и перспективные направления развития, целевым образом решать наиболее сложные и дорогостоящие проблемы, продвигать и внедрять новые методы лечения и диагностики в медицинскую практику.

К сказанному хочу добавить, что в июне этого года в Москве состоялось очередное заседание Общества ядерной медицины, на котором председатель Общества подчеркнул, что в настоящее время в правительстве уже рассматривается вопрос о переоснащении радиодиагностических отделений страны. Очень хочется надеяться, что такое переоснащение будет проводиться уже в недалеком будущем. Это в корне изменит ситуацию, снимет целый ряд вопросов, и позволит дальше развивать важное, неотъемлемое направление медицины - радионуклидную диагностику.

— На каком этапе находится рассмотрение этого вопроса в правительстве?

— К сожалению этой информации у меня нет.

Журнал «Атомная стратегия» № 31, июль 2007 г.

назад

Материалы из архива

10.2008 ВОУ-НОУ: упущенная выгода

Александр Шусторович, президент компании «Плеядес»: - Ахиллесова пята ВОУ – НОУ – вопрос о так называемой природной составляющей. По существу, американцы оплачивают лишь технический процесс по производству энергетического урана… России было предложено распоряжаться этим природным ураном по своему усмотрению, но с тем условием, что вывезти его из страны невозможно, поскольку экспорт ядерных материалов из США в РФ запрещен…

4.2008 Эволюционный толчок, или Стратегия стратегий

Виталий Третьяков, главный редактор журнала "Политический класс": - Слово "революция" под запретом. Термин "инновация" (надо сказать, довольно бледный, "не энергетический", не волнующий даже души технократов, не говоря уже о "широких народных массах", и радующий разве что бюрократов, ибо под всякий "переход", да еще "инновационный" многое что можно "списать" в свои карманы) – уже почти сакрализирован или, по крайней мере, догматизирован...

9.2008 О государственном регулировании ядерной и радиационной безопасности в России

В.А. Сидоренко, член-корреспондент РАН, заслуженный энергетик РоссииСпецифическая опасность деятельности, связанной с использованием ядерных материалов и радиоактивных веществ, определила особое внимание к формированию в мире единого согласованного подхода к обеспечению того, чтобы использование ядерной энергии было безопасным и хорошо регулируемым.