Радионуклидные методы лечения

А.Ф.Цыб, директор Медицинского радиологического научного центра РАМН, академик, г.Обнинск

От рентгена до лазера

Радиологические методы диагностики и лечения, как известно, пронизывают всю систему оказания медицинской помощи населению. Сегодня уже никого не удивляет то, что, начиная с районной больницы, на службе здравоохранения имеются кабинеты рентгеновской и ультразвуковой диагностики, в крупных городах и областных центрах можно провести как компьютерно-томографическое обследование, так и важные функциональные радиоизотопные исследования в целях раннего выявления заболеваний и нарушений функций органов и систем еще до появления клинических признаков.

Кроме того, практически в каждом субъекте Федерации имеется как минимум один онкологический диспансер, оснащенный современным радиологическим оборудованием для проведения лучевой терапии больным со злокачественными опухолями.

Однако современные высокотехнологичные радиологические методики, способные успешно конкурировать с традиционными методами лечения, включая хирургический, разрабатываются и развиваются главным образом в крупных научных центрах, где имеется необходимая инфраструктура, высококвалифицированные подготовленные специалисты и надлежащая научная проработка.

В качестве примера можно назвать такие радиологические технологии, как лечение радиоактивным йодом-131 больных токсическим зобом и раком щитовидной железы с отдаленными метастазами (радиойодтерапия), брахитерапия с использованием микроисточников 125I при раке предстательной железы, применение нейтронного излучения атомных реакторов и ускорителей (дистанционная нейтронная и нейтрон-захватная терапия), а также калифорния-252 (внутритканевая терапия), лазерная фотодинамическая терапия, лучевой компонент в технологии органосберегающих операций, локальная гипертермия). Эти технологии являются относительно малоизвестными и малодоступными для широких слоев населения России.

Возможности и потребности

Ежегодно в диагностике и лечении открытыми источниками излучения нуждаются около 50000 больных россиян. Фактически лечение получают около 2000, что примерно в 25 раз ниже потребностей. В России имеется всего два таких отделения – в МРНЦ РАМН (28 специализированных коек) и в РМАПО (Российская медицинская академия последипломного образования), где задействованы всего 4 специализированные койки. Наличие в РФ около 300 лабораторий радиоизотопной диагностики и всего лишь двух отделений радионуклидной терапии связано с тем, что в последних, в отличие от лабораторий радиоизотопной диагностики, применяются не индикаторные, а существенно более высокие активности радионуклидов, требующие дорогостоящих очистных сооружений, защитных приспособлений, специально обустроенных палат с изолированными системами воздухообмена и спецканализации. К сожалению, Россия пока отстает от других стран в оказании этого вида медицинской помощи.

В МРНЦ РАМН широко применяется наиболее распространенный вид радионуклидной терапии – радиойодтерапия при таких заболеваниях, как рак щитовидной железы и токсический зоб.

Радиойодтерапия при токсическом зобе

Использование йода-131 эффективно при лечении больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, в том числе диффузным и узловым токсическим зобом, сопровождающимися тиреотоксикозом. Применяемые методы лечения: медикаментозный, хирургический и радиоактивным йодом. Медикаментозное лечение может длиться годы, дает частые осложнения, его эффективность не превышает 15–20%. Хирургическое лечение длится 2–3 недели, возможны тяжелые осложнения, излечение достигается в 80–90% случаев. Эффективность радиойодтерапии составляет 90–95%. Она хорошо переносится больными и возможна даже при тяжелом течении заболевания. Во многих странах проводится амбулаторно, а при более строгих нормах радиационной безопасности требует госпитализации на 2–3 дня. Осложнения редки и легкие по своим проявлениям. Радиоактивный йод избирательно накапливается и повреждает активно функционирующие клетки щитовидной железы, избыточно продуцирующие тиреоидные гормоны (рис. 1). В течение 2005 г. пролечено около 700 больных диффузным и узловым токсическим зобом с симптомами тиреотоксикоза. Ежегодно в радиойодтерапии нуждается около 25 тысяч таких больных, что свидетельствует о том, что из-за недостаточной мощности специализированных отделений этот вид лечения получает лишь минимальное количество пациентов.


Рис. 1. Сцинтиграмма щитовидной железы. Повышенное накопление радиойода при диффузном (слева) и узловом (справа) токсическом зобе

Радиойодтерапия при раке щитовидной железы с отдалёнными метастазами

Методика особенно эффективна и не имеет альтернативы при лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы с отдаленными метастазами (рис. 2). В России ежегодно нуждается в радионуклидной терапии около 4000 таких больных. С каждым годом увеличивается потребность в этом методе лечения, так как большинство больных не получают его своевременно (непосредственно после оперативного лечения).


Рис. 2. Результаты радиойодтерапии (131I) папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в легкие (больной 10 лет, сцинтиграфия всего тела)

За последние 10 лет в Центре пролечено более 6000 больных раком щитовидной железы, среди которых более 200 детей, в том числе дети, проживающие на территориях, загрязненных радионуклидами вследствие чернобыльской аварии. Эффективность радиойодтерапии при метастатическом поражении легких достигает 70%.

Лечение самарием-оксабифором, 153Sm при метастатическом поражении костей и ревматоидном артрите

Показана высокая эффективность радиофармпрепарата самария (153Sm-оксабифор) при лечении онкологических больных с метастазами в кости и выраженным болевым синдромом, а также больных ревматическими заболеваниями со стойкими артралгиями. Положительный эффект отмечен у 75% из более чем 300 пролеченных пациентов. В целом по стране число нуждающихся в таком лечении составляет ежегодно около 7 тысяч с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и 14 тысяч онкологических больных.

Удовлетворение потребностей в радионуклидной терапии может быть достигнуто за счет расширения фонда уже существующих специализированных подразделений, а также создания новых центров ядерной медицины в отдаленных регионах, подготовки квалифицированных кадров для них и тиражирования разработанных в МРНЦ РАМН лечебных технологий.

Развитие ядерно-медицинских методов диагностики и лечения тесным образом связано с выпуском и созданием специального оборудования (например, гамма- и ПЭТ-камер, томографов и др.) и производством современных радиофармпрепаратов (РФП). В мире отмечается тенденция к бурному развитию рынка радиофармпрепаратов. В России также ведутся работы в данном направлении. В частности, на базе научных центров Москвы и Обнинска получены новые оригинальные РФП, которые уже сейчас пользуются спросом за рубежом (например, генераторы радионуклида рения-188, который может найти широкое применение не только в онкологии, но и при лечении больных сердечно-сосудистой патологией; микроисточники йода-125, получившие широкое применение при раке предстательной железы; самарий-153-оксабифор, применяемый для воздействия на метастазы злокачественных опухолей в кости и при ревматоидном артрите; альфа-излучающие РФП на основе генератора 225Ас/213Bi для лечения микрометастазов при опухолях различных локализаций, а также ревматоидного артрита, ВИЧ-инфекции и другие РФП). Однако успешное развитие этого направления невозможно без серьезной государственной поддержки.

Брахитерапия рака предстательной железы

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований в мире. По заболеваемости населения он занимает первое место в США, второе – в странах Западной Европы и четвертое – в России.

Освоенный в МРНЦ РАМН метод брахитерапии основан на внедрении закрытых микроисточников излучения йода-125 непосредственно в ткань пораженного органа. Являясь современным, высокотехнологичным и эффективным методом лечения, он позволяет проводить радикальное лечение онкологических больных с сопутствующими заболеваниями, сократить госпитализацию до 2 дней и обеспечить высокое качество жизни пациента. В некоторых случаях процедура введения микроисточников йода-125 может быть выполнена даже амбулаторно.

Если по эффективности брахитерапия сравнима с радикальным оперативным лечением, то по количеству осложнений имеет неоспоримые преимущества. Пациент выписывается из клиники на следующий день после процедуры и может приступать к работе и вернуться к нормальному образу жизни. Данная технология эффективна также при рецидивном раке предстательной железы, когда другие методы лечения неприемлемы или малоэффективны.

В клинике МРНЦ РАМН используется техника имплантации микроисточников под контролем ультразвука (с учетом опыта немецких специалистов1) и спиральной компьютерной томографии со стереотаксической приставкой (с учетом опыта специалистов США2) (рис. 3), что значительно расширяет возможности брахитерапии и позволяет проводить радикальное лечение вне зависимости от объема железы, наличия кальцинатов и при распространении опухоли за пределы капсулы.

1The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, 2002.
2 A Breakthrough In Prostate Cancer Treatment. Copyright 2006 Dr.Panos G. Koutrouvelis. Published by URO-Radiology Prostate Institute URPI Press. ISBN 0-9776964-0-5



Рис. 3. Микроисточники, имплантированные в предстательную железу

На сегодняшний день успешно пролечено более 150 больных. Всего же в России в таком лечении нуждаются ежегодно около 8–10 тысяч пациентов.

Отсутствие на данный момент налаженного производства микроисточников йода-125, стоимость которых составляет до 90% затрат на лечение, не позволяет пока существенно снизить себестоимость этого метода лечения и сделать его более доступным для широких слоев населения. В настоящее время совместно с ГНЦ РФ – ФЭИ проведена разработка и испытание опытной партии микроисточников отечественного производства. Более широкое использование брахитерапии в лечении больных раком предстательной железы позволит в короткий период (два-три года) существенно снизить смертность от этого заболевания и увеличить продолжительность жизни мужчин.

Вопрос может быть решен, в частности, за счет тиражирования новой технологии в некоторые субъекты РФ с подготовкой специалистов (врачей-урологов и медицинских физиков-дозиметристов) в уже созданном на базе МРНЦ РАМН Учебно-методическом центре.

Таким образом, высокотехнологичные лечебные радиологические методы имеют все основания занять свое достойное место, существенно дополняя, а в ряде случаев и заменяя традиционные методы лечения многочисленной группы больных, страдающих как онкологическими, так и неонкологическими заболеваниями. Именно эти технологии обеспечивают достижение таких важных для пациента показателей, как сохранение органа и его функции, повышение качества жизни на фоне увеличения ее продолжительности.

Журнал «Атомная стратегия» № 31, июль 2007 г.

назад

Материалы из архива

9.2006 Решения должны быть разные

(Послесловие к колонтаевскому семинару) Т.Д.Щепетина, к.т.н., в.н.с. Курчатовского института, e-mail: tds@dbtp.kiae.ru Участие в семинаре по малой энергетике в подмосковном Колонтаево многое прояснило и потребовало еще более расширить горизонт отражения «науки» на «практику», и если уж не поменять точку зрения, то главным образом сменить акценты в нашей «разъяснительной деятельности» относительно судьбы и роли АСММ.

8.2007 Ядерная энергетика в космосе

Юрий Зайцев, действительный академический советник Академии инженерных наук В системах энергоснабжения космических аппаратов сегодня преобладает солнечная энергетика. Вместе с тем, несмотря на то, что КПД солнечных элементов за последнее время значительно вырос, они фактически достигли пределов своего технического развития и могут оставаться главным источником электроэнергии только на околоземных орбитах и то лишь при определенных ограничениях ее потребления бортовой спутниковой аппаратурой.

12.2007 РЕТРО энергичного АТОМА - «сказка - быль, да в ней намек»

По случаю 87-й годовщины плана ГОЭЛРО, 41-го по счету празднования дня Энергетика и в честь тридцатилетия атомной энергетики Украины. Может быть, нам все-таки, следует научиться обращать внимание на кажущиеся мелочами обстоятельства. Во-первых, говорят, что мелочей не бывает вовсе. Во-вторых, на практике убедились, что любое хорошее с виду начинание губится именно мелочами.